GERBERA PARTNERSブログ

労務管理|労災なのに健康保険で治療した!どうすればいい?

2017/02/22

Q 仕事中の業務によるケガをした職員が、病院に行って通常通りに健康保険証を使い治療をうけました。労災に切り替えたいのですが、どのような手続きが必要ですか?

 

A 業務上及び通勤上のけがや病気は労災、その他の私傷病は、健康保険を使うことになっています。労災に該当する場合は、健康保険を利用することは出来ません。

 間違えて健康保険を使ってしまった場合は、労災に切り替えなければなりません。まずは、通っている病院が労災指定病院であるかどうかを確認して下さい。

 

□労災指定病院の場合

 

 気付いたのが早ければ、病院の側で健康保険から労災に切り替えて、本来の「療養の給付」に変更してもらえますので、早急に病院に労災であったと申し出て下さい。

 

 労災指定病院であれば、業務上災害は「療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)」、通勤災害は「療養給付たる療養の給付請求書(様式第16号の3)」の書類を提出することにより、「療養の給付」として治療を窓口での負担なしで受診することができます。

 

 病院で切り替えてもらえた場合は、窓口で今まで支払った治療費が返金され、その後の治療費は「療養の給付」として無料で受診することが出来ます。

 

 「療養の給付」として扱ってもらえない場合は、支払った医療費は、「療養の費用の給付」として、下記の方法で本人が請求することになります。

 

<療養の費用の請求方法>

1)  本人が、加入している協会けんぽ等保険者に労災であることを申し出て、健康保険で受診した医療費の7割分を返還します。つまり、いったん全額を本人負担とします。後日、協会けんぽ等より返納金の領収書が送られてきます。

 

2)   業務災害は「療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号)」、通勤災害は「療養給付たる療養の費用請求書(様式第16号の5)」の書類を、返納金の領収書と医療機関で支払った領収書を添付して、労働基準監督署に提出します。請求書には診療担当者の証明が必要ですが、請求書裏面の「療養の内訳及び金額」欄は、診療報酬を返還する時交付された診療報酬明細書(レセプト)の写しを添付すれば、記載を省略できます。

 

□労災指定病院でない場合

 

上記の<療養の費用の請求方法>の通りとなります。

 

 労災指定ではないので、本来、病院側が労災へ切り替えることはありません。ただし、申し出るのが早く、受診した日と同じ月であれば、病院によっては窓口で労災へ切り替えてくれる場合もあります。

 

 その場合は、支払った医療費の保険者である協会けんぽ等の負担分の支払いを、病院の窓口で受け付けてもらえます。その後は通常通り、立て替え払いをした領収書を添えて、業務災害なら「療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号)」、通勤災害なら「療養給付たる療養の費用請求書(様式第16号の5)」を、本人が労働基準監督署に提出することになります。まずは、病院に確認してみて下さい。

 

 この様に、切り替えの手続きには時間も手間もかかります。労災の可能性がある場合には、その旨を病院に伝えて健康保険証を使わずに受診する事を、日頃から従業員に対して周知するようにして下さい。

 

 弊社では、各種手続きも含めて、様々な労務や社会保険に関するご相談を承っております。ぜひ、お気軽にご相談ください。

 社会保険労務士法人ガルベラ・パートナーズ

 

 


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