労災なのに健康保険で治療した！どうすればいい？ | ガルベラ・パートナーズグループ

Q　仕事中の業務によるケガをした職員が、病院に行って通常通りに健康保険証を使い治療をうけました。労災に切り替えたいのですが、どのような手続きが必要ですか？

 

A　業務上及び通勤上のけがや病気は労災、その他の私傷病は、健康保険を使うことになっています。労災に該当する場合は、健康保険を利用することは出来ません。

 間違えて健康保険を使ってしまった場合は、労災に切り替えなければなりません。まずは、通っている病院が労災指定病院であるかどうかを確認して下さい。

 

□労災指定病院の場合

 

　気付いたのが早ければ、病院の側で健康保険から労災に切り替えて、本来の「療養の給付」に変更してもらえますので、早急に病院に労災であったと申し出て下さい。

 

　労災指定病院であれば、業務上災害は「療養補償給付たる療養の給付請求書（様式第5号）」、通勤災害は「療養給付たる療養の給付請求書（様式第16号の3）」の書類を提出することにより、「療養の給付」として治療を窓口での負担なしで受診することができます。

 

　病院で切り替えてもらえた場合は、窓口で今まで支払った治療費が返金され、その後の治療費は「療養の給付」として無料で受診することが出来ます。

 

　「療養の給付」として扱ってもらえない場合は、支払った医療費は、「療養の費用の給付」として、下記の方法で本人が請求することになります。

 

＜療養の費用の請求方法＞

1)  本人が、加入している協会けんぽ等保険者に労災であることを申し出て、健康保険で受診した医療費の7割分を返還します。つまり、いったん全額を本人負担とします。後日、協会けんぽ等より返納金の領収書が送られてきます。

 

2)   業務災害は「療養補償給付たる療養の費用請求書（様式第7号）」、通勤災害は「療養給付たる療養の費用請求書（様式第16号の5）」の書類を、返納金の領収書と医療機関で支払った領収書を添付して、労働基準監督署に提出します。請求書には診療担当者の証明が必要ですが、請求書裏面の「療養の内訳及び金額」欄は、診療報酬を返還する時交付された診療報酬明細書（レセプト）の写しを添付すれば、記載を省略できます。

 

□労災指定病院でない場合

 

上記の＜療養の費用の請求方法＞の通りとなります。

 

　労災指定ではないので、本来、病院側が労災へ切り替えることはありません。ただし、申し出るのが早く、受診した日と同じ月であれば、病院によっては窓口で労災へ切り替えてくれる場合もあります。

 

　その場合は、支払った医療費の保険者である協会けんぽ等の負担分の支払いを、病院の窓口で受け付けてもらえます。その後は通常通り、立て替え払いをした領収書を添えて、業務災害なら「療養補償給付たる療養の費用請求書（様式第7号）」、通勤災害なら「療養給付たる療養の費用請求書（様式第16号の5）」を、本人が労働基準監督署に提出することになります。まずは、病院に確認してみて下さい。

 

　この様に、切り替えの手続きには時間も手間もかかります。労災の可能性がある場合には、その旨を病院に伝えて健康保険証を使わずに受診する事を、日頃から従業員に対して周知するようにして下さい。

 

　弊社では、各種手続きも含めて、様々な労務や社会保険に関するご相談を承っております。ぜひ、お気軽にご相談ください。

　社会保険労務士法人ガルベラ・パートナーズ

 

 

---

◆ ガルベラのメールマガジンに登録しませんか◆

当社では毎月１回、ご登録をいただいた皆様へメールマガジンを配信しております。

税務･労務･経営に関する法改正や役立つワンポイントアドバイスをご案内しておりますので、ぜひ貴社の経営にご活用ください！

 

10秒で登録が完了するメールマガジン　登録フォームはこちら！！