労災と私傷病、判断がつかない場合はどうする？ | ガルベラ・パートナーズグループ

Ｑ、従業員が仕事のストレスによる不調で長期間にわたり休業しています。労災の休業補償給付と健康保険の傷病手当金、どちらを申請すべきでしょうか。

Ａ、まず、労働基準監督署に相談してください。そのうえで、労災に該当するかどうか分からない、結果が分かるまで時間がかかる等の場合は、協会けんぽや健康保険組合に確認したうえで、労災と傷病手当金の両方を並行して請求しましょう。

 

解説（公開日：2023/10/17 　最終更新日：2023/11/21 ）

 

１．労災か私傷病か判別しがたい場合の手続き

労災保険法の給付の対象は、業務上（通勤途上）の傷病であり、健康保険法の給付の対象は、業務外の事由による傷病です。給付の事由が異なるため、同一事由による傷病については、労災と健康保険のどちらかの支給対象となりますが、ご質問のように、労災であるのか私傷病であるのか、判別しがたいときもあります。

 

このような場合、まずは、労災保険給付に該当しそうかどうか、事業所管轄の労働基準監督署に状況を伝えて相談してください。相談しても、労災に該当するかどうかが分からない、結果が出るまでに時間がかかるなどの場合、労災支給の請求をしたうえで、健康保険の傷病手当金についても並行して請求するようにしましょう。

 

傷病手当金の支給を受けた後、労災の休業補償給付が支給されることになった場合は、傷病手当金を返納することとなります。労災の請求を行いながら、傷病手当金の請求をする場合については、申立書の提出が必要な場合などもありますので、貴社の保険者である協会けんぽや健康保険組合にご確認をお願いします。

 

２．精神障害の労災認定基準と精神障害に関する事案の労災補償状況

精神障害の認定要件は、

の3つですが、2023年9月に、心理的負荷による精神障害の労災認定基準が改正され、評価表の明確化等により、より適切な認定、審査の迅速化、請求の容易化を図られることとなりました。

 

心理的負荷の強度が「強」「中」「弱」となる具体例も拡充されています。業務関連性を疑う発症の場合、ぜひ一度ご覧ください。

   

また、ご参考として、精神障害に関する労災の支給決定の状況をお知らせします。

 

令和4年度については、精神障害の労災補償の請求は2683件あり、1986件について決定がなされ、そのうち710件について支給決定がなされました。支給率は35.8％です。

   

弊社では、日常的なちょっとしたご相談へのお答えから、労務問題やコンプライアンス対策まで、幅広く承っています。お困りのことがありましたらお気軽に当グループ社会保険労務士までご相談ください。